Urgências hospitalares - Um sintoma gritante da austeridade

Um texto de Isabel do Carmo, enviado pela autora a este blogue. Publicado em Le Monde Diplomatique (ed. portuguesa), Fevereiro de 2014.

Quando os utentes do Serviço Nacional de Saúde acorrem às urgências hospitalares, como agora no pico das gripes de Inverno, ficam a nu todos os problemas que se vão acumulando com os cortes do financiamento público e com a falta de uma visão estratégica que defenda os doentes e facilite o trabalho dos profissionais. O que está errado? O que pode fazer-se?

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Em patologia clínica, no que se refere ao tempo de aparecimento de sintomas ou sinais, as situações podem ser agudas, com aparecimento rápido; sub-agudas, quando se instalam pelo menos durante três semanas, muitas vezes sem que se consiga perceber a etiologia; e crónicas, quando duram para a vida. As crónicas podem ter agudizações ou, no calão médico, descompensações, pela própria história natural da doença ou por falhas na medicação.

As agudas podem ir desde uma amigdalite ou uma dor articular até um enfarto. E quanto às cirúrgicas, todas as provocadas por acidente são agudas, tal como situações orgânicas como a apendicite. Dentro das situações agudas, ou tidas como tal, a necessitar de assistência, há então a já conhecida classificação de Manchester, de acordo com a gravidade: azuis, verdes, amarelos, laranjas e vermelhos. Esta classificação traduziu-se numa grande melhoria no atendimento, pois até aí não havia triagem e os doentes eram atendidos por ordem de inscrição, o que era um absurdo. Exceptuando os «directos», cujo grau de gravidade era evidente, todos os outros permaneciam na sala de espera, por ordem, fosse uma dor articular sub-aguda ou crónica, ou uma dor precordial, que era sintomática de enfarto. Naturalmente que, hoje em dia, os verdes são os que esperam mais tempo e os laranjas os que esperam menos. Quanto aos vermelhos, correspondem geralmente aos «directos». Portanto, em matéria de tempos de espera tem que se contar com a classificação.

Quais são os factores que podem conduzir a uma demora inadequada no atendimento? O facto de virem ter às urgências hospitalares os doentes com classificação verde e parte dos amarelos (os azuis são uma minoria), que podiam e deviam ser atendidos nos cuidados primários (Figura 1). E o facto de haver poucos médicos nos hospitais no grupo etário que faz urgências.

A área de Lisboa e Vale do Tejo cobre 3,3 milhões de habitantes e recebe também de todo o Sul do país, quando necessário. Hospitais com todas as valências médico-cirúrgicas são o Centro Hospitalar Lisboa Norte (urgência no Hospital de Santa Maria), o Centro Hospitalar Central (urgência no Hospital de São José), o Centro Hospitalar Ocidental (urgência no Hospital São Francisco Xavier), o Hospital Fernando Fonseca (Amadora-Sintra) e, ao Sul, o Hospital Garcia de Orta (Barreiro) e de São Bernardo, em Setúbal. Os hospitais de Loures, Cascais, Santarém, Vila Franca, Torres Vedras e Caldas da Rainha não têm todas as valências, ou então não as têm nas 24 horas. 

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Como se sabe, a referenciação é por áreas e por valências de especialidade, quando o hospital de primeiro recurso não as tem. É assim que alguns hospitais acabam por ser de fim de linha, acumulando doentes com gravidade.

No Centro do país, os Hospitais da Universidade de Coimbra, agora em agregação com o Hospital dos Covões, desempenham esse papel, e os hospitais da periferia – Guarda, Viseu, Leiria, Aveiro e Castelo Branco – não têm todas as valências, pelo menos nas 24 horas.

No Norte do país, os Centros Hospitalares concentrados no Hospital de Santo António e no Hospital de São João desempenham funções idênticas ao Hospital de São José e ao de Santa Maria, em Lisboa. Dispomos de dados de 2011 e 2012 (Administração Central de Serviços de Saúde). Em 2013, só há dados até Novembro. De 2011 para 2012, os atendimentos urgentes hospitalares passaram de 6 416 281 para 5 920 819. Esta redução de 7,7% poderá dever-se à aplicação de taxas moderadoras.

Como tem sido referido, mas não resolvido, a acumulação de doentes com classificação de verdes nas urgências hospitalares deve-se às carências nos cuidados primários. Quando este governo tomou posse, em 2011, já havia escassez de médicos nos cuidados primários, porque os reformados não eram substituídos em igual número. Desde 2011 que não há contratações nos Agrupamentos de Centros de Saúde onde há mais concentração de população. Os concursos e contratações para agrupamentos e hospitais periféricos satisfazem necessidades em consultas de zonas carenciadas, mas não significam nada em relação às grandes urgências dos Hospitais Centrais e dos Agrupamentos de Centros de Saúde que os rodeiam. Ao contrário das necessidades, desde 2011 o horário de atendimento permanente nos Centros de Saúde foi encurtado, por falta de recursos e para diminuir o custo com horas extraordinárias, cujo pagamento era pouco mais do que simbólico. Acabaram os Serviços de Atendimento Permanente (SAP) e os Serviços de Urgência Básica (SUB). O atendimento dos Centros de Saúde fora das horas de consultas passou a ser das 18 horas às 22 horas na maioria dos centros. Há um médico de recurso para quem não tem médico de família, mas dentro do horário das consultas. As consultas de atendimento permanente nos cuidados primários desceram 26,3% de 2011 para 2012.

As razões por que os doentes com classificação verde vão às urgências hospitalares são as seguintes: os sintomas ocorrem fora do horário do atendimento permanente nos Centros de Saúde, não têm médico de família ou as consultas têm atrasos de marcação. Por outro lado, os doentes têm confiança na urgência hospitalar e nos seus meios auxiliares de diagnóstico.

Sabe-se também que uma parte das agudizações ou descompensações de doenças crónicas, como a hipertensão ou a diabetes, se devem ao mau cumprimento da medicação. E este mau cumprimento pode ser devido a mau acompanhamento, a dificuldades de literacia ou a mau seguimento no «empoderamento» do doente. Mais uma vez os Cuidados Primários, tal como as consultas hospitalares não têm tempo nem recursos para este seguimento. A receita na mão não chega. De 2011 para 2012 houve menos 7,7% de consultas presenciais nos Cuidados Primários em todo o país.

Em 2008, as razões apontadas pelos utentes para recorrerem à Urgência Hospitalar eram, em 42% dos casos, o facto de o atendimento ser mais rápido mas, em 11,1% dos casos, era por não quererem esperar por uma consulta, ou por o Centro de Saúde não ter atendimento não-programado ou ainda por o Centro de Saúde ter um horário reduzido (9,3%)[1]. Calcula-se que, com as restrições de pessoal nos cuidados primários e com a redução de horários, este motivo tenha aumentado de frequência e que, portanto, os «verdes» venham a aumentar. Infelizmente, faltam-nos estudos recentes. É só em cima dos acontecimentos das urgências que o Ministério da Saúde vem anunciar a colocação de mais duzentos médicos nos cuidados primários com ou sem especialidade de Medicina Geral e Familiar. No ano de 2011, e de acordo com a Administração Central de Sistemas de Saúde (ACSS), cerca de 1,5 milhões de inscritos nos Centros de Saúde não tinham médico de família atribuído. Dentro do país há desigualdades regionais, sendo pior a situação em Lisboa e Vale do Tejo e Algarve, com menos Unidades de Saúde Familiar (USF) por habitante e menos contratações de pessoal. O número de médicos, enfermeiros e assistentes técnicos tem vindo a decrescer de ano para ano. 

O total de médicos no país era, em 2012, de 26 359, o que dá uma distribuição de cerca de 26 médicos por 10 mil habitantes (Tabela 1). Este número é sempre anunciado como elevado, considerando outros países europeus, excepto a Inglaterra. No entanto, se observarmos a pirâmide etária dos médicos (Figura 2) verificamos uma cintura que começa aos 34 anos e acaba aos 49. É aí que se situam os médicos já especialistas, ainda jovens, com diferenciação para a liderança e disponíveis para as urgências.

De facto, aos 50 anos os médicos podem deixar de fazer noites e aos 55 são dispensados de qualquer serviço de urgência, se assim quiserem. No entanto, e em certas especialidades cirúrgicas, se isto fosse cumprido não havia serviço de urgência. É o caso da Cirurgia Plástica e da Ortopedia. O mesmo se passa em algumas especialidades médicas, como a Neurologia. A cintura da pirâmide etária deve-se ao estreitamento das entradas nas escolas de Medicina nos anos de 1986 a 2001. Se considerarmos que um especialista leva 12 a 13 anos a formar, começaram a sair em 2013 os médicos com especialidade em número maior. No entanto, em 2011 fecharam-se as contratações, seguindo o ditame de «menos Estado». De facto, os trabalhadores dependentes do Ministério da Saúde constituem 24% dos trabalhadores do Estado e fica evidente a tentação de serem reduzidos em número. É à faixa etária desta cintura que os hospitais privados vão buscar médicos. E é também desta zona etária e dos mais novos que partem os médicos e os enfermeiros que emigram para países onde há melhores salários como a França ou o Reino Unido, onde ganham pelo menos o dobro.

Com este panorama nos hospitais centrais percebe-se a dificuldade que há em constituir equipas de urgência. Constituíram-se há alguns anos equipas fixas que ganham experiência e que garantem o serviço até às 20 horas, mas a partir daí, e durante 12 horas, rodam equipas constituídas por médicos de vários serviços, sendo que muitos deles abdicam da prorrogativa de sair de trabalho nocturno aos 50 anos. Nos fins-de-semana estas equipas funcionam em dois turnos. Dada a escassez de especialistas, a equipa acaba por funcionar usando o trabalho dos jovens recém-licenciados internos de primeiro e segundo ano, sem experiência. É com enorme esforço que se tem mantido a qualidade assistencial, e também com a chamada «medicina defensiva», em que os exames auxiliares de diagnóstico dão de facto mais segurança.

Acrescente-se a isto que as doenças e as pessoas têm mudado nas últimas décadas. No início dos anos 40, menos de metade das pessoas (46%) atingia os 65 anos. Actualmente são 87% as pessoas que atingem essa idade [2]. Esta diferença nos grupos etários veio trazer uma maior prevalência de patologias cardiovasculares, que atingem o sistema nervoso central e o coração. Os acidentes vasculares cerebrais e os ataques cardíacos, que surgem sobretudo na faixa de idades mais tardias e que são geralmente de aparecimento agudo, mudaram o quadro das patologias de urgência. Também mudaram, e muito, os recursos para acudir a estas situações. Dispomos hoje de meios técnicos que permitem a sobrevivência com qualidade, se forem aplicados atempadamente. Este tipo de cuidados está hoje ao dispor nos hospitais polivalentes. Sabe-se também que os doentes com mais de 65 anos que têm alta hospitalar necessitam de um acompanhamento posterior que é não só de saúde, mas também social. As instituições de saúde devem trabalhar em conjunto com a Segurança Social, como já fazem, mas não reduzindo isso aos casos extremos. O seguimento do indivíduo que tem alta através do conhecimento da sua situação na vida quotidiana e na recuperação são essenciais, para que uma recaída e um novo recurso à urgência não aconteça. Aliás, o reinternamento nos cinco dias que se seguem à alta é um marcador do benefício dos cuidados.

Tem-se assistido também a um recrudescimento das doenças respiratórias agudas, que vão parar às urgências, não só nos idosos como nos grupos etários mais novos. De acordo com o relatório anual do Observatório das Doenças Respiratórias relativo a 2012, e apresentado publicamente a 28 de Janeiro de 2014, o número de internamentos por estas doenças subiu 10% de 2011 para 2012, sendo que 60% dos casos são de pneumonia. Especificamente em relação a este diagnóstico, aumentaram num ano 6,8%. A taxa de mortalidade por pneumonia é o dobro da média europeia. Pode-se considerar que as causas residem na poluição, no aumento da resistência aos an-tibióticos, mas são também e, como é posto em hipótese pelos especialistas, outros factores de natureza social. O acompanhamento insuficiente das situações crónicas em cuidados primários e o desemprego, a pobreza, as más condições de vida, a alimentação insuficiente ou com carências são, certamente, factores de vulnerabilidade em infecções. Ora, as infecções respiratórias apanhadas por contágio na comunidade são uma bola de neve que apanha os mais vulneráveis e, depois, os aparentemente menos vulneráveis.

Sabe-se também que na cultura portuguesa se enraizou nos últimos anos o hábito de morrer no hospital. E quem entra para morrer é pela porta de urgência que o faz.

Toda esta evolução teria de levar a um repensar das urgências hospitalares e, embora tenha havido medidas importantes nos últimos anos (classificação de Manchester, equipas fixas e serviço permanente hospitalar de cuidados intensivos), não tem havido a reforma hospitalar de que tanto se tem falado.

De facto não pode haver milagres. De 2011 a 2013 houve um corte na Saúde de 663 milhões de euros. Em 2013 só a contratualização hospitalar sofreu um corte de 120 milhões de euros. Foi de resto difícil assinar contratações quando já se sabia antecipadamente que os custos iriam além do contratado, apesar dos cortes salariais. Deste modo, os hospitais iriam aprofundar os seus défices, os quais vêm continuadamente anunciados na imprensa, como se fossem erros de gestão. Em 2013 houve proporcionalidade dos cortes em relação às populações, mas em 2012 tinha havido desproporcionalidade, tendo sido cortado 3,2% na região Norte e 9,7% no Centro e Sul, quando Lisboa e Vale do Tejo tem um terço da população portuguesa.

Em 2014 vai haver um corte de 300 milhões de euros na Saúde e perspectivam-se mais para 2015, mesmo já sem a presença da Troika. Todo o plano é, pois, «cortar». Toda a acção é remediar de vez em quando. Há picos de gripe todos os invernos e vagas de calor todos os verões, mas não há planos de emergência. Não há carta hospitalar, não há rede de referenciação hospitalar, não há estratégia, só há táctica. E a táctica é cortar no orçamento para os serviços públicos. Ou então há estratégia: não se acaba com o Serviço Nacional de Saúde por decreto, vai-se reduzindo, reduzindo… e o espaço é ocupado pelas redes privadas. A dada altura falta-nos o chão debaixo dos pés. E as urgências são um sintoma, o mais gritante e o mais desumano.

[1] Ver Manuel Villaverde Cabral e Pedro Alcântara da Silva, O Estado da Saúde em Portugal, Imprensa de Ciências Sociais, Lisboa, 2009.

[2] Ver Maria João Valente Rosa, O Envelhecimento da Sociedade Portuguesa, Fundação Francisco Manuel dos Santos, Lisboa, 2012.

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Em complemento deste artigo, está disponível no sítio Internet de Le Monde Diplomatique, da mesma autora, «As urgências e a Carta Hospitalar». 

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