Cuidados de saúde - Racionalizar ou racionar?

Um texto de Isabel do Carmo, enviado pela autora para divulgação neste blogue. (Publicado originalmente em Le Monde Diplomatique, edição portuguesa, Dezembro de 2012.) 

A reflexão sobre a racionalização da medicação e dos meios auxiliares de diagnóstico na saúde deverá ser feita separando as águas de duas motivações de origem diferente. De um lado estão as motivações economicistas enquadradas na pressão para que se gaste menos no sector da Saúde integrada em serviços públicos. Com outra origem está a necessidade de racionalização para que o espírito do consumismo não domine também os comportamentos nos cuidados de Saúde e o mercado não esteja à mercê da pressão da indústria farmacêutica, que pode levar a gastar mais e mais caro.

Esta discussão apanha-nos em plena crise e em face de imposições externas. Embora no passado as questões da racionalização se tenham posto ao nível internacional e nacional, são estas crises que acabam por impor e obrigar a uma discussão sob o efeito da necessidade.

Normas de orientação clínica

De acordo com o memorando da Troika, logo na sua primeira versão, se estabelecia a obrigatoriedade de estabelecimento de Normas de Orientação Clínica (NOC’s). Estabelecia-se também que houvesse um Centro de Facturas onde seria possível traçar para cada médico o perfil de receituário. E na sequência destas disposições ameaçava-se com “sanções” os médicos cujo comportamento de prescrição levantasse censura. A informatização do receituário permitiu logo detectar alguns casos de suspeita criminal, que provavelmente sem meios informáticos poderiam ter escapado. Ainda bem que foram detectados. No entanto, estamos para ver em que é que consistem as “sanções”, a vigilância e os critérios adoptados. Os médicos já começaram a receber por SMS o resultado do apuramento da quantidade e da qualidade que receitam. Se isso puder servir para auto-avaliação também é bom. Mas ficaremos por aí ou tudo isto pode acabar em Big Brother is watching you?

As NOC’s foram organizadas e bem organizadas pela Direcção Geral de Saúde e pela Ordem dos Médicos. Foram elaboradas por grupos de clínicos de cada especialidade, personalidades credíveis e com experiência. Depois de elaboradas foram escrutinadas junto de outros clínicos independentes. Foram discutidas em vários fóruns tanto nos cuidados primários, como nos hospitais, como em jornadas e congressos científicos. Foram objecto de muita discussão. Basearam-se naquilo que já eram protocolos internacionais (as “guidelines” para determinada doença) e que têm sido adoptadas pelas sociedades científicas nacionais. Algumas já estavam estabelecidas pela própria Direcção Geral de Saúde na base do trabalho de grupos de peritos. Os critérios económicos foram tidos em conta, mas não ditaram opções de fundo. De um modo geral foi adoptado “o mais barato entre o melhor”, ou, na árvore de decisões, começar pelo mais barato e perante os resultados clínicos manter ou passar ao mais caro. Por outro lado, em muitos casos foi dada flexibilidade para o médico fazer a opção. Os critérios foram sensatos. No entanto, ainda não começaram as auditorias para ver localmente a aplicação das regras, tendo apenas havido esboços para ensaiar essa execução. Se as auditorias se transformarem em policiamento e fiscalização sem critério e arbitrárias, feitas por pessoas sem qualificação para o efeito, serão um rastilho de conflitos para uns e de medo para outros, levando com certeza à degradação dos serviços. Nesse caso, as NOC’s, que foram aceites com procedimentos correctos e sem hostilidade, transformar-se-ão numa imposição hostil. De igual modo, os plafonds de custos por Agrupamentos de Saúde se forem interpretados para o conjunto dos Centros e dos médicos, entendendo que uns receitam mais para umas patologias e outros para outras, podem ser cumpridos de forma mais ou menos pacífica. Se os médicos passarem a entender que são contabilizados individualmente passarão à hostilidade ou ao medo ou aos dois. E o prejudicado será o doente.

Há portanto quem tema que estas NOC’s que podem ser úteis acabem em conflito e sanção, porque foram estabelecidas por via da pressão económica. Vamos ver a sequência dos acontecimentos. E não está posto de lado que, perante a não eficácia da redução dos custos a Troika proponha revisão das NOC’s…

No entanto são de outra ordem as questões que se têm levantado relativamente à racionalização versus racionamento na medicação.

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Um fantasma corre na Europa – A carência alimentar

Um texto de Isabel do Carmo, enviado pela autora para publicação neste blogue (originalmente no Público de 11/4/2012, sem link). 

A crise e a austeridade têm os seus aspectos concretos que atingem aqueles a quem a desigualdade coloca nas escalas intermédias e baixas. Calcula-se que 33 milhões de europeus estejam em risco de carência alimentar. Entre eles estão com certeza alguns milhões dos países periféricos, como o nosso, onde a crise é mais profunda. 

Em língua inglesa e nos documentos internacionais tem sido usado o termo malnutrition, que em português técnico tem sido traduzido por malnutrição, mas que poderia ser expresso pela palavra má-nutrição. Este termo significa que o corpo humano não recebe quantidade suficiente de energia (calorias) ou proteínas ou vitaminas ou sais minerais para manter a saúde e o normal funcionamento dos órgãos. Ora acontece que numa região como a europeia, as pessoas podem ter acesso às calorias suficientes ou até excessivas, mas não terem proteínas ou vitaminas ou sais minerais nas quantidades de que o corpo necessita. Isto resulta de não terem acesso aos alimentos que os integram. 

Vem à cabeça o ferro, o mineral de que há mais carência nas pessoas dos países desenvolvidos. E seguem-se o cálcio, a vitamina D, as vitaminas do complexo B, a vitamina C, o zinco, o iodo. Espantosamente, em Portugal, um país de mar, a equipe do Professor Limbert do IPO de Lisboa, tem provado a carência de iodo em largas amostras de mulheres grávidas. 

Tal como diz o Dr. Olle Ljungqvist, um dos investigadores que se tem dedicado ao assunto da desnutrição na Europa, a má-nutrição não é um espectáculo das ruas da Europa. É um problema oculto dentro de casa e nas residências de acolhimento. É a ponta do icebergue de um sério problema de saúde. Os idosos e as pessoas que vivem isoladas são os que correm maior risco. 

Calcula-se que 25% das pessoas admitidas nos hospitais europeus por qualquer doença, estão malnutridas ou em risco de má-nutrição. Na desenvolvida Suécia um estudo revelou que 15% das pessoas dos 75 aos 80 anos vivendo em casa, estão em risco de má-nutrição. 

No Reino Unido e na Holanda estudos em larga escala mostraram que 1 em cada 4 indivíduos que são hospitalizados sofrem de má-nutrição. 

Calcula-se que no Reino Unido 3 milhões de pessoas sofrem de má-nutrição. E como esse é um país onde estas coisas são vistas com atenção científica, calcula-se também que os custos com o tratamento das doenças relacionadas com a má-nutrição são de 15 milhares de milhões de euros. Ou seja, não se previne a situação social antes, para vir a gastar muito mais depois. 

Má-Nutrição. Sociedade Doente 

De facto a má-nutrição é causa de doença: vulnerabilidade para as infecções por baixa imunidade, prolongamento das doenças e das convalescenças, dificuldade de cicatrização de feridas de doenças crónicas, maiores tempos de hospitalização, cansaço no trabalho, gravidezes com défices, partos prematuros, dificuldades no crescimento e desenvolvimento de crianças e jovens. 

Não, não estamos perante o quadro confrangedor da fome das populações africanas. Estamos perante um quadro subreptício, larvar, escondido, que corrói o tecido social, diminui a energia da sociedade, afecta o trabalho e a reactividade humanas. 

Algumas estruturas oficiais europeias têm chamado a atenção para o problema e nomeadamente aquando da Presidência Europeia na Polónia em 2011 representantes do Parlamento Europeu e de sociedades científicas e profissionais elaboraram um documento de chamada de atenção para todos os governos europeus. Todavia os governos europeus têm tido outras preocupações – o défice, os bancos e a sua própria elegibilidade. 

E em Portugal o que é que se passa? Para já, nem sabemos o que é que se passa, porque apenas estudos localizados nos dão alguma ideia das carências específicas. Mas sabemos que, de acordo com a informação do Ministério da Saúde, a propósito dos isentos de taxas moderadoras, 5 milhões e 200 mil pessoas acima dos 12 anos pertencem a agregados familiares com uma soma total média mensal de 623 euros ou menos. Está tudo dito. 

Os idosos que, sozinhos em casa, se alimentam de chá, algum leite, pão, margarina e bolachas, não têm fome. Mas de facto têm fome de muita coisa. Por causa disso terão pseudo-demências e terão facilmente infecções respiratórias. Vão até ao hospital onde não lhes faltarão antibióticos e soro. Saem de lá tratados, mas debilitados. E voltarão e voltarão. Até que, numa derradeira vez, irão para ficar – os nossos hospitais são o nosso rio Ganges. Estes nossos idosos não têm energia para dar um tiro na cabeça em frente do Parlamento. Podemos estar descansados. 

Esta situação tem causas e soluções económicas e sociais. Não vai lá com caridade. Mas os técnicos de saúde têm o dever de conhecê-la e encontrar as soluções possíveis dentro daquilo que está nas nossas mãos. 

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Saúde – em estado de insuficiência económica

Este texto de Isabel do Carmo foi-me enviado pela própria para divulgação neste blogue. Publicado no jornal Expresso de 10 de Dezembro de 2011, foi agora actualizado por um longo Post Scriptum que tem em conta novas medidas entretanto anunciadas pelo governo.

(Isabel do Carmo é directora do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Santa Maria, em Lisboa.)

Quando no projecto neoliberal se fala em cortar as “gorduras do Estado” não tenhamos dúvidas que se está a falar de saúde e educação, embora para o público em geral seja compreendido como referido à Administração Central. É um dos equívocos. A grande fundadora Margaret Tatcher esteve quase a desmantelar grandes hospitais do serviço público inglês como o Hammersmith, se não tivesse havido um movimento internacional de salvaguarda.

Saiu agora o decreto-lei sobre as taxas moderadoras. Já saiu a 29 de Novembro e entra em vigor a 1 de Janeiro de 2012. Toda a discussão pública está a ser posterior. São aí definidos como tendo insuficiência económica os utentes cujo rendimento médio familiar “seja igual ou inferior a uma vez e meia o valor do indexante de apoios sociais” Ou seja, só é “insuficiente” aquele que pertencer a um agregado familiar cujo rendimento mensal seja inferior a 628 euros e 83 cêntimos, de acordo com o cálculo que está a ser feito pelos Serviços Sociais da Saúde. Tal definição vale para as taxas moderadoras e para o pagamento de transportes não urgentes. Por exemplo, um casal em que qualquer dos dois ganhe o ordenado mínimo, 485€, e cuja existência é feita de milagres – renda, água, luz, transportes – tem que pagar taxa moderadora se ousar ir a um serviço público de saúde e deverá arranjar dinheiro para pagar o transporte. Com as alterações já em vigor temos observado falta de doentes às consultas hospitalares, que atribuímos a falta de dinheiro para os transportes. Talvez a partir de 1 de Janeiro se aliviem então as listas de espera...

E a partir dessa data assistiremos também a que os que são “suficientes” (acima dos 628€ para toda a família) paguem 20 € por uma ida à urgência e 5 euros por uma consulta. E aqueles que dizem que o pagamento das taxas está a moderar a ida à urgência e a desviar para os Centros de Saúde, está a falar da “Alice no país das maravilhas.” Os cuidados primários não têm capacidade para receber. Essa capacidade tem diminuído e não se vê projecto concreto de unidades locais de saúde. Há apenas afirmações genéricas, discursos de invenção da roda, que qualquer pessoa assina por baixo. Mas que tem um efeito demagógico para quem estiver fora o assunto.

A crueza dos números ao nível do utente é esta. Parece que estamos apenas a ver um detalhe, um pormenor. É preciso é ver “o todo”. Mas é isto que vai atingir milhões de pessoas. São os números pequeninos... Depois há os números muito grandes, os dos hospitais e esses também serão eles próprios insuficientes.

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P.S. Posteriormente à saída deste decreto-lei e ao anúncio das subidas de tabelas das taxas moderadoras para 20€ na urgência hospitalar e 5€ na consulta no centro de saúde, saíram tabelas que indicam o pagamento de exames auxiliares de diagnóstico na urgência (que são pedidos quase sempre) podendo o custo total chegar a 50€. A consulta de especialidade hospitalar terá o custo de 10€, a ida à urgência no centro de saúde custará 10€, a ida à urgência no centro de saúde vai custar 10€.

Tendo o Ministro de Saúde dito no programa Prós e Contras que 5 milhões de portugueses não pagarão taxas moderadoras, isto inclui as crianças até aos 12 anos que estão excluídas das taxas, os doentes oncológicos em sessões de quimioterapia e outras situações mais específicas. Os restantes serão pertencentes a agregados familiares com menos de 628€ mensais, o que nos indica que estes abragem alguns milhões de pessoas, dando-nos a dimensão da pobreza em Portugal. Mas entre os que irão pagar porque estão acima do escalão, situam-se muitos que vivem na fronteira da pobreza e para os quais estes pagamentos se transformam num verdadeiro bloqueio de utilização do Serviço Nacional de Saúde, que deveria ser gratuíto e que funciona na base do Orçamento Geral do Estado e portanto dos impostos.

Isabel do Carmo

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Já vivi nesse país e não gostei

Um texto de Isabel do Carmo no Público de hoje (sem link):

O primeiro-ministro anunciou que íamos empobrecer, com aquele desígnio de falar “verdade”, que consiste na banalização do mal, para que nos resignemos mais suavemente. Ao lado, uma espécie de contabilista a nível nacional diz-nos, como é hábito nos contabilistas, que as contas são difíceis de perceber, mas que os números são crus. Os agiotas batem à porta e eles afinal até são amigos dos agiotas. Que não tivéssemos caído na asneira de empenhar os brincos, os anéis e as pulseiras para comprar a máquina de lavar alemã. E agora as jóias não valem nada. Mas o vendedor prometeu-nos que… Não interessa.

Vamos empobrecer. Já vivi num país assim. Um país onde os “remediados” só compravam fruta para as crianças e os pomares estavam rodeados de muros encimados por vidros de garrafa partidos, onde as crianças mais pobres se espetavam, se tentassem ir às árvores. Um país onde se ia ao talho comprar um bife que se pedia “mais tenrinho” para os mais pequenos, onde convinha que o peixe não cheirasse “a fénico”. Não, não era a “alimentação mediterrânica”, nos meios industriais e no interior isolado, era a sobrevivência.

Na terra onde nasci, os operários corticeiros, quando adoeciam ou deixavam de trabalhar vinham para a rua pedir esmola (como é que vão fazer agora os desempregados de “longa” duração, ou seja, ao fim de um ano e meio?). Nessa mesma terra deambulavam também pela rua os operários e operárias que o sempre branqueado Alfredo da Silva e seus descendentes punham na rua nos “balões” (“Olha, hoje houve um ‘ balão’ na Cuf, coitados!”). Nesse país, os pobres espreitavam pelos portões da quinta dos Patiño e de outros, para ver “como é que elas iam vestidas”.

Nesse país morriam muitos recém-nascidos e muitas mães durante o parto e após o parto. Mas havia a “obra das Mães” e fazia-se anualmente “o berço” nos liceus femininos onde se colocavam camisinhas, casaquinhos e demais enxoval, com laçarotes, tules e rendas e o mais premiado e os outros eram entregues a famílias pobres bem- comportadas (o que incluía, é óbvio, casamento pela Igreja).

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